Voornaam:

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Telefoon:

E-mail:

Naam van je kind:

Geboortedatum van je kind:

Welke diagnose vind je zelf passend?

Omschrijf in het kort zijn of haar mogelijkheden en beperkingen:

Als er een dagbesteding buitenshuis is, hoeveel dagdelen is die, en hoe ziet die dagbesteding eruit ?

Geef kort weer wat jullie al hebben doorlopen met je kind, (Behandelingen, instellingen, andere programma’s, diëten etc...)

Als je meer kinderen hebt, hoe heten ze en hoe oud zijn ze ?

Wat heb je aan informatie over contactgerichte programma’s gelezen, gehoord of gezien ?

Waar zou je aan willen werken in deze cursus ?

Ben je thuis al begonnen met iets van deze manier van werken?
Zo ja, hoe...
 

Zijn er beperkingen bij je kind of jezelf, die het volgens jou moeilijk maken om een thuisprogramma op te zetten? Zo ja, wat...

Wat vind je nog meer van belang voor mij om de weten...

Heb je een PGB, waaruit je de cursus wilt betalen?

Zo ja, is de omschrijving:

Hoe ben je aan informatie over contactgericht spelen en werken gekomen :

Via mond-tot-mond, nl:

Via boeken, folders, nl:

Doorverwijzing, nl:

Anders, nl:

Ondersteunende begeleiding

Activerende begeleiding

Cursus

Anders, nl: