Inschrijfformulier Basiscursus

 

Ik schrijf mij in voor de cursus:

 

Datum:

 

Naam van de ouders/begeleiders die mee doen met de cursus:

 

Adres:

 

Postcode en woonplaats:

 

Telefoon:

 

E-mailadres:

 

Beroep:

 

Naam van je kind:

 

Geboortedatum:

 

Welke diagnose vind je zelf passend:

 

 

Omschrijf in het kort zijn/haar mogelijkheden/beperkingen

 

 

 

 

 

Is er dagbesteding buitenshuis:

 

Zo ja, hoeveel dagdelen en hoe ziet de dagbesteding eruit:

 

 

 

 

 

Geef in het kort weer wat jullie al hebben doorlopen met je kind (behandelingen, instellingen, andere programma's, diëten, etc):

 

 

 

 

 

 

Hebben jullie nog meer kinderen:

 

zo ja: hoe heten ze en hoe oud zijn ze:

 

 

 

Wat heb je al aan informatie over CSL gelezen, gehoord of gezien:

 

 

 

Hoe ben je aan informatie over CSL gekomen:

 

O via mond-tot-mond, nl:

O via boeken, folders, artikelen, nl:

O via doorverwijzing, nl:

O via anders, nl:

 

 

Waar zou je aan willen werken in de cursus:

 

 

 

 

Ben je thuis al begonnen met deze manier van spelen:

 

zo ja, hoe:

 

 

 

Zijn er beperkingen bij jou of je kind, die het toepassen van CSL naar jou mening bemoeilijken:

 

zo ja, wat: